附件2：

申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

烟花爆竹经营（零售）许可证

申 请 书

单位名称

经 办 人

联系电话

填写日期

发证机关

填 写 说 明

1、本申请审批表一式二份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

2、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

3、申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹销售许可证的单位名称或工商行政管理部门预先核准的企业名称；

“经办人”是指申请烟花爆竹经营单位销售许可证的单位指定办理申请事宜的人员；

“联系电话”是指经办人的电话。

4、申请书封面“单位名称”处应盖单位章。

5、申请书表格中填写与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；

“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；

“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分单位登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写单位登记注册类型代码。

“申请经营范围”中的“产品分类”、“产品分级”按国家标准《烟花爆竹安全与质量》的规定，在选择项后的类别[ ]内划“√”；

烟花爆竹经营（零售）许可证申请表

单位名称
经营场所地址
统一社会信用

代码
主要负责人
安全合格证
有效期至
联系电话
从业人员	人	其中	负责人	人
销售人员	人
申请许可类别	□长期零售店 (临时零售点	经营方式	专店经营
申请经营范围	爆竹类	( C级	喷花类	( C级 ( D级
旋转类	( C级 ( D级	升空类	( C级
吐珠类	( C级	玩具类	( C级 ( D级
组合烟花类	( C级 ( D级（仅限喷花组合）
经营场所面积	平方米（10m2≤使用面积≤200m2）
申请意见	本单位符合《烟花爆竹安全管理条例》第十八条、《烟花爆竹经营许可实施办法》第十六条和《烟花爆竹零售店（点）安全技术规范》（AQ 4128-2019）规定的条件，并严格遵守国家有关烟花爆竹法律法规规定和省、市、区有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度。对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理《烟花爆竹经营（零售）许可证》。

(申请单位盖章)

主要负责人(签字)：

年 月 日